Einwilligungserklärung
Der Patient erklärt, ggf. vertreten durch gesetzliche Vertreter mit Alleinvertretungsmacht:
Ich bin einverstanden
- mit der Weitergabe der zum Zwecke der Abrechnung und Geltendmachung von Forderungen aus der Behandlung erforderlichen Informationen, insbesondere von Daten aus den Patientenunterlagen (Name, Anschrift, Geburtsdatum, Befunde, Behandlungsdaten und -verläufe), an die EOS Health Honorarmanagement AG, Lübeckertordamm 1–3, 20099 Hamburg, kurz Health AG, sowie mit der dort erfolgenden Verarbeitung,
- mit der Rechnungsstellung durch die Health AG in eigenem Namen und auf eigene Rechnung,
- mit der Weitergabe der vorgenannten Informationen, insbesondere von Daten aus den Patienten unterlagen (s. o.), an die SPV Health Finanzierungs-GmbH, Joachimsthaler Straße 20, 10719 Berlin, kurz SPV,
- mit einer Abtretung der Forderung(en) an die Health AG und zum Zwecke der Refinanzierung mit einer Weiterabtretung der Forderung(en) durch die Health AG an die SPV
und entbinde insoweit meinen Behandler bzw. die Praxis/Klinik (vgl. Stempel) sowie die Health AG von der Schweigepflicht, sofern dies für die Geltendmachung der Forderung(en) durch die Health AG oder die SPV erforderlich ist. Ich weiß, dass Einwände gegen die Forderung(en) gegenüber der Health AG oder ggf. der SPV zu erheben und dabei unter Umständen Einzelheiten aus der Behandlung offenzu-legen sind und mein Behandler bzw. die Praxis/ Klinik im Rahmen einer möglichen Auseinandersetzung mit der Health AG oder ggf. der SPV als Zeuge vernommen werden kann.
Ich bin ferner damit einverstanden, dass mein Behandler bzw. die Praxis/Klinik oder die Health AG Informationen über meine Bonität bei Auskunfteien einholt. Zu diesem Zweck stellt z. B. die CRIF Bürgel GmbH (Radlkoferstraße 2, 81373 München) die in ihrer Datenbank zu meiner Person gespeicherten Adress- und Bonitätsdaten einschließlich solcher, die auf Basis eines wissenschaftlich anerkannten mathematisch-statistischen Verfahrens ermittelt werden, zur Verfügung, sofern mein Behandler bzw. die Praxis/Klinik oder die Health AG ein berechtigtes Interesse glaubhaft dar-gelegt hat. In die Berechnung von Wahrscheinlichkeitswerten fließen ggf. Anschriftendaten ein.
Ich erteile meine Einwilligung freiwillig und bin darüber informiert, dass eine Behandlung nicht von der Erteilung abhängig ist. Meine Zustimmung gilt auch für zukünftige Behandlungen und kann von mir jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber meinem Behandler bzw. der Praxis/Klinik oder der Health AG widerrufen werden. Die bis zum Widerruf getätigte Datenverarbeitung sowie erfolgte Rechnungsstellung der Health AG bleiben hiervon unberührt.
