040 380 80 808 praxis@citymedent.de

Anamnese

Gesundheitsfragebogen

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir benötigen neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand.

Dies ist wichtig, für eine adäquate und risikofreie Behandlung. Bitte lesen Sie die folgenden Seiten sorgfältig durch, bzw. vervollständigen diese. Vielen Dank.

Patient/in
ersicherte/r (wenn eine Familienversicherung besteht)
Ich wurde empfohlen/überwiesen durch:

Liebe Patientin, lieber Patient,
Ihre Angaben werden von uns elektronisch gespeichert. Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht, können jedoch um einen reibungslosen Ablauf zu gewährleisten, innerhalb unserer Praxisstruktur bei Aufnahme eines weiteren Behandlers oder Nachfolger übergeben werden.
Ihre Zeit und Ihre Gesundheit sind uns wichtig!
Daher erfolgt die Behandlung Ihrer Zähne nach einem genau festgelegten Zeitplan.
Die Behandlungszeit ist für Sie reserviert. Sollten Sie Ihren Termin nicht einhalten können, bitten wir Sie, spätestens 24 Std. vorher um Nachricht.
Bitte haben Sie Verständnis, dass wir bei selbstverschuldeter Nichtabsage des reservierten Termins 50,- Euro pro Viertelstunde in Rechnung stellen dürfen und können (§615 Satz BGB §278 ZPO).
Bei Kassenpatienten werden die Behandlungskosten privat in Rechnung gestellt, wenn die Versicherungskarte spätestens 10 Tage nach Behandlungsbeginn nicht nachgereicht wird.

Wir bitten Sie, uns eine Änderung Ihres Gesundheitszustandes unverzüglich mitzuteilen.

Allgemeine Gesundheitsfragen (Zutreffendes ankreuzen)

 

Welches besondere Anliegen führt Sie heute in unsere Praxis?

 

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben.